FORMULIR PENDAFTARAN
   
Jurusan*  
Jenis Pendaftar*  
Jenis Kelas*  
 
Data Pribadi  
 
No KTP/NIS*  
Nama*  
Tempat Lahir*  
Tanggal Lahir*  
Tanggal Bulan Tahun
Jenis Kelamin*  
Agama*  
Nama Ibu*  
Asal Sekolah*  
Jurusan Asal Sekolah*  
Alamat *  
Kelurahan *  
Kecamatan *  
Kode POS *  
Kota *  
Provinsi *  
No. Handphone*  
Pin BB  
Tinggi Badan  
cm
Golongan Darah  
Anak Ke*  
dari
Email*  
Biaya Dari*  
  
 
Data Orang Tua  
 
Nama Orang Tua/Wali*  
Pekerjaan Orang Tua/Wali*  
Penghasilan Per Bulan*  
Alamat Orang Tua*  
Kelurahan *  
Kecamatan *  
Kota *  
Kode POS *  
No. Handphone Orang Tua*  
  
 
Referensi  
 
Nama Pemberi Referensi  
Jabatan Pemberi Referensi  
No. Handphone Pemberi Referensi  
   
   

Mohon ketik warna karakter pertama (dalam bahasa Inggris):

   
 Putrasoft - 2017